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お修理(リペア・サービス)専用ご注文書
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リペア(修理)・オーダー・フォーム
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お買い上げ日
年
月
日
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カラー
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修理の依頼内容は、下記の
リクエスト・フォーム
に、必ずご記入下さい。
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リクエスト・フォーム
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ご希望・ご要望をできるだけ詳しくお書きください。
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お支払い方法
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郵便振込
宅配便代引
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フリガナ(※)
生年月日
選択
昭和
平成
西暦
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月
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フリガナ(※)
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や新入荷商品のご案
内等のお知らせを送ら
せていただいてよろし
いでしょうか?
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FAXでの送付希望
希望しない
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変更される場合は選択してください。
ご自宅以外へのお届けの場合(職場等へ送られる場合もご記入下さい)
お届け先のご住所
〒
-
(例:151-0072 半角数字)
郵便番号がわからない方は
こちら
ご住所はマンション名やビル名までご記入下さい。
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フリガナ
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